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Allgemeine Angaben

Beginn der Leistung

Angaben zur Kontaktperson

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Postfach

Telefonnummer

Mobil-Nummer

E-Mail Adresse

Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson

Angaben zum Hilfsbedürftigen

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Postfach

Telefonnummer

Mobil-Nummer

Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Wohnt der Patient alleine?

ja

nein

Wenn nein:

Name

Vorname

Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Verwandtschaftsgrad

Pflegebedürftigkeit

ja

nein

Rahmenbedingungen Wohnungslage

Großstadt-zentral

Großstadt-abgelegen

Kleinstadt

Dorf

Ländlich

Wohnsituation

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Sonstige

Diagnosen

Herzinfarkt

Asthma

Multiple Sklerose

Diabetes

Schlaganfall

Dekubitus

Depression

Diabetes insulinpflichtig

Herzrhythmusstörung

Osteoporose

Parkinson

Allergien

Herzinsuffizienz

Rheuma

Alzheimer

Chronische Durchfälle

Hypertonie

Stoma

Demenz

Tumor

Altersbedingte Gehschwäche

Inkontinenz

Beginnende Demenz

Sonstige

Kommunikationsprobleme

Sprache

keine

mäßige

massive Probleme

Hörvermögen

keine

mäßige

massive Probleme

Sehkraft

keine

mäßige

massive Probleme

Hörgerät

ja

nein

Brille

ja

nein

Orientierungsprobleme

Zeitliche

keine

zeitweise

massive Probleme

Örtliche

keine

zeitweise

massive Probleme

Persönliche

keine

zeitweise

massive Probleme

Bewegung

selbstständig

mit Unterstützung

überwiegend im Rollstuhl

bettlägerig

Hilfsmittel

Pflegebett

Lift

Dekubitusmatratze

Rollstuhl

Rollator

Sonstige

Transfer Bett/Rollstuhl:

selbstständig

hilft mit

komplett hilfsbedürftig

bettlägerig/kein Transfer

Hilfsmittel

Treppensteigen:

selbstständig

mit Unterstützung

nicht möglich

Treppenlifter

Hilfsmittel

Baden/Duschen:

selbstständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

Badewannenlift

Duschstuhl/Hocker

Körperpflege im Bett

Sonstige

Baden/Duschen:

selbstständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

Badewannenlift

Duschstuhl/Hocker

Körperpflege im Bett

Sonstige

Körperpflege:

Gesicht

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Mundpflege/Zahnprothese:

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Oberkörper

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Gesäß /Beine

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Intimpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Haare kämmen/waschen

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Rasieren

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Handpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Fußpflege

selbstständig

teilweise selbstständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Urinkontrolle:

kontinent

teilweise inkontinent (z. B. nachts)

inkontinent

Windeln

Vorlagen

Urinflasche

Katheter

suprapubischer Katheter

Stuhlkontrolle:

kontinent

teilweise inkontinent (z. B. nachts)

inkontinent

Hilfsmittel

An-/Auskleiden:

selbsttändig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

Essen/Trinken:

selbsttändig

braucht Hilfe (z. B. beim Schneiden)

komplett hilfsbedürftig

Kau- u. Schluckstörungen:

keine

Störungen

PEG-Sonde

Nahrungskarenz

Trinkkarenz

Essen/Trinken:

selbsttändig

braucht Hilfe (z. B. beim Schneiden)

komplett hilfsbedürftig

Diät:

keine

ja

wenn ja, welche

Ein- /Durchschlafen:

keine Probleme

sporadische Störungen

Schlaf-Wach-Rhythmus gestört

Wie oft steht der Patient jede Nacht auf:

1-mal

2-bis 3-mal

mehr als 3-mal

Bekommt Schlafmittel:

ja

nein

Aktuelle Therapien:

keine

Krankengymnastik

Logopädie

Sonstige

Wie ist der Patient vom Wesen und Charakter? (Kurze Beschreibung)

Pflegestufen

keine

1

2

3

Pflegedienst:

Erfolgt zz. Versorgung durch Pflegedienst

ja

nein

Wie oft täglich

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst

Erfolgt zz. Versorgung durch Pflegedienst

ja

nein

Zusätzliche Aufgaben:

Haustiere

ja

nein

wenn ja, welche

Sollen die Haustiere mitversorgt werden

ja

nach Bedarf

nein

Einkäufe

immer

ab und zu

nein

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

ca. 10 min.

20 min.

ca. 40 min.

länger als 1 Stunde

Bemerkungen

Kochen

immer

ab und zu

nein

Essensvorbereitung

immer

ab und zu

nein

Bemerkungen

Waschen

immer

ab und zu

nein

Bügeln

immer

ab und zu

nein

Begleitung bei Arztbesuchen

immer

ab und zu

nein

Gibt es eine Haushaltshilfe

nein

ja

nein

wenn ja, wie oft kommt diese zum Einsatz

Anforderungen an das Personal:

Geschlecht

Frau

Mann

keine Präferenz

Alter (in Jahren)

20-30

30-40

40-50

älter als 50

keine Präferenz

Führerschein

ja

nein

Raucher

egal

nein

Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/ -in

eigenes Bad

Bett

Tisch

Schrank

Radio

TV

Internetzugang/WLAN

Bemerkungen

Telefonnutzung durch den/die Betreuer/-in

bis 10,- € im Monat

Countryflat

Andere Möglichkeit/Bemerkungen

Tagesablauf:

Morgens:

wecken um (Uhr):

 

ausschlafen lassen

Baden/ Duschen:

Vormittags:

Mittags:

Nachmittags:

Abends:

in der Nacht:

UNTERSCHRIFT:

 

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass Centrum Eurokontakt mit der Abteilung:
ul. Lwowska14a 22-100 Chełm , die in diesem Fragebogen enthaltenen persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfsbedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt Centrum Eurokontakt diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfsbedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfsbedürftigen befugt zu sein.

 

Ich bestätige, dass die zuvorgemachten Angaben nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Unrichtige und unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieses Formular ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.

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